Resumo

Tratar do erro no ambiente das organizações costuma ser incomodo, à luz da aversão ao fracasso profissional com a qual as falhas internas geralmente estão associadas. Se temas envolvendo a abordagem de experiências biográficas ou organizacionais bem-sucedidas permeiam as produções acadêmicas ou gerenciais, materiais que foquem suas lentes para aquilo que não deu certo ou não funcionou como deveria, parecem enfrentar extrema resistência ou desinteresse. Para ter êxito, é preciso saber o que fazer em medida proporcional ao que não fazer durante a trajetória organizacional

Erros oriundos do desequilíbrio homem versus sistema organizacional apresentam características típicas, largamente classificadas através de taxonomias elaboradas por Rasmussen (1983), Reason (1990) e, com destaque, por Wiegmann e Shappell (2001). Entretanto, estes trabalhos não determinam quais são as falhas mais recorrentes.É objetivo identificar quais são os erros típicos de maior probabilidade de aparição nas atividades organizacionais, a fim de conceder aos planejadores dos sistemas de trabalho uma escala prioritária para tratativas preventivas.

Para Wiegmann e Shappell (2001), em ideias propostas em seu Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), a cadeia integrada defeituosa até poderia apresentar “elos fracos da corrente” em condições pessoais que prejudicavam a tomada de decisão diante do enfrentamento imediato do problema durante a realização das tarefas (abordagem do indivíduo). Entretanto, estados pregressos do ser humano e dos ambientes físicos ou tecnológico, bem como falhas no monitoramento das atividades e características organizacionais também ampliavam a execução de ações com erro.

O projeto utilizou uma pesquisa quantitativa de caráter exploratório, realizando a coleta de dados primários mediante a aplicação de um questionário fechado, desenvolvido à partir da base teórica da taxonomia proposta pelo Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) (Wiegmann & Shappell, 2001). O questionário foi distribuído e respondido eletronicamente (Google Forms). Cerca de 4.000 profissionais de mercado de todo Brasil, com idade superior a 18 anos e oriundos de banco de contatos pessoais do pesquisador.

A maioria dos erros organizacionais ocorrem por precondições inseguras dos sistemas de trabalho (com ênfase para fatores ambientais) ou por aspectos ligados à cultura organizacional (principalmente, ausência/adesão de procedimentos formalizados; mais de 1/3 das falhas não são tratadas pelas organizações, sendo que há uma forte associação entre a omissão de tratativa e a replicação do mesmo tipo de erro, principalmente, quando o desvio é oriundo da cultura organizacional e 3) erros mais associados a falhas humanas, são altamente sensíveis a formação,idade e experiência.

Diferentemente do que pensam os praticantes, a maior parte dos erros organizacionais não são oriundas da variabilidade humana, mas sim de problemas na construção ou manutenção dos sistemas de trabalho aos quais são expostos os executores. Organizações brasileiras são pouco efetivas no gerenciamento de seus erros, principalmente quando envolvem questões atreladas à cultura organizacional e ao rearranjo do ambiente de trabalho.

Edmondson, A. C., & Lei, Z. (2014). Psychological safety: the history, renaissance, and future of an interpersonal construct. Annu. Rev. Organ. Psychol. Organ. Behav., 1(1), 23-43. Rasmussen, J. (1982). Human errors. A taxonomy for describing human malfunction in industrial installations. Journal of occupational accidents, 4(2-4), 311-333. Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press. Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2001). A human error analysis of commercial aviation accidents using HFACS [Tech. Rep.]. Office of Aviation Medicine, Federal Aviation Administration.