Resumo

As consequências críticas das falhas internas impõem um relevante impacto à sustentabilidade financeira, ao relacionamento com clientes, à eficiência do processo produtivo, à reputação, segurança e competitividade das organizações.O referencial teórico existente aponta para os tipos de erros possíveis de serem cometidos. Porém, não demonstram quais deles têm maior probabilidade de ocorrência nas organizações, de forma a propor um cronograma de prioridades de ações preventivas e corretivas aos gestores.

Erros oriundos do desequilíbrio homem versus sistema organizacional apresentam características típicas, largamente classificadas através de taxonomias elaboradas por Rasmussen (1983), Reason (1990) e, com destaque, por Wiegmann e Shappell (2001). Entretanto, estes trabalhos não determinam quais são as falhas mais rmais recorrentes, de forma a conceder aos gestores uma ordem prioritária de tratativa e prevenção, baseada nos erros organizacionais mais prováveis que atingirão seus sistemas produtivos. A pesquisa visa responder a esta lacuna.

Para Wiegmann & Shappell (2001), inspirado nos trabalhos de Reason (1991) e Rasmussen (1988), a cadeia integrada defeituosa até poderia apresentar “elos fracos da corrente” em condições pessoais que prejudicavam a tomada de decisão diante do enfrentamento imediato do problema durante a realização das tarefas (abordagem do indivíduo). Entretanto, estados pregressos do ser humano e dos ambientes físicos ou tecnológico, bem como falhas no monitoramento das atividades e características organizacionais também ampliavam a execução de ações com erros.

O projeto de pesquisa utilizou um método quantitativo para obtenção de dados, fazendo uso de questionários com questões fechadas, composto por três etapas de respostas: 1) identificação do perfil do profissional; 2) coleta de opinião sobre as razões que levaram a um determinado erro organizacional cometido pelo participante; e 3) apuração da tratativa organizacional diante do erro constatado, e sua eficácia em evitar novas ocorrências.

Concluiu-se que: 1) a maioria dos erros organizacionais ocorrem por precondições inseguras dos sistemas de trabalho (com ênfase para fatores ambientais) ou por aspectos ligados à cultura organizacional (principalmente, ausência/adesão de procedimentos formalizados), sendo estes agrupamentos os que merecem atenção prioritária dos gestores que desejam prevenir desvios imprevistos; 2) mais de 70% dos erros surgem por características latentes da estrutura, alheias a atos inseguros cometidos pelos executores das tarefas; 3) mais de 1/3 das falhas observadas não são tratadas pelas organizações.

Ao analisarmos o resultado da pesquisa a partir dos agrupamentos principais (Figura 9 e Tabela 2), notamos que quase metade dos erros apontados pelos participantes são classificáveis como sendo pertinentes a precondições inseguras (46,7%, n= 122), pela ordem de incidência, seguidos por cultura organizacional (34,9%, n = 91), supervisão insegura (11,5%, n= 30) e ações inseguras (6,9%, n = 18).

Rasmussen, J. (1988). Human error mechanisms in complex work environments. Reliability Engineering & System Safety, 22(1-4), 155-167. Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press. Van Dyck, C., Frese, M., Baer, M., & Sonnentag, S. (2005). Organizational error management culture and its impact on performance: a two-study replication. Journal of applied psychology, 90(6), 1228-1240. Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2001). A human error analysis of commercial aviation accidents using HFACS [Tech. Rep.]. Office of Aviation Medicine, Federal Aviation Administration.